Про ОМС и СМО. О чем не принято говорить вслух, там, наверху…

Зачем в системе ОМС нужны страховые медицинские организации (СМО)?

Если честно, то они не нужны. Все об этом знают и все понимают, но об этом наверху не принято говорить вслух, …а то денег не будет…

Дело в том, что с введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, это организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.

Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно, с учетом современной концепции закона об ОМС. В связи с этим становится, совершенно очевидно, что необходимость в СМО, как в некой частной организации выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала, по существу, она просто отменена законом.

Что же делают частные страховые организации в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют?

Две «важные» функции:

1. передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (медицинским учреждениям), получая за это свой маленький процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС,
2. и, во-вторых, они контролируют.

Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации, тоже, разумеется, в свою пользу, как говорится бизнес, ничего личного. Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организации основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС. Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах. Нигде, ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.

Роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана

Ну, а если серьезно, то сегодня роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана, вероятно, под прессом лоббирования бизнес – интересов определенного круга лиц. СМО должны быть исключены из системы ОМС. Все функции Страховщика и организационного и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне единоличного Страховщика – государственного федерального фонда ОМС и его территориальных представительств (территориальных фондов ОМС), с возможным расширением штатов этих учреждений. Следует отметить, что помимо Страховщика, в сфере здравоохранения контроль и надзор за качеством медицинской помощи и медицинской деятельностью уже выполняют целый ряд организаций исполнительной власти, которые, даже без ФОМС во многом дублируют свою контрольно-надзорную деятельность.

СМО – это частные организации

О необходимость исключения СМО из системы ОМС говорит и тот факт, что СМО – это частные организации. Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации любой формы собственности в своих бизнес – интересах. Всем хорошо известно, что практически все СМО ведущие деятельность в системе ОМС афилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в т.ч. ДМС.

За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, которая была призванная повышать качество медицинской помощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того. При этом штрафы, (отобранные деньги у ЛПУ), не коим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным, это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медицинской помощи – это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС. При сохранении контрольных функций за СМО, бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном), при планировании своих бюджетов, целесообразно закладывать статью расходов – «штрафы для СМО» т.к. выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из бюджета, т.е. за счет средств соответствующего бюджета. И кому это надо? Хотя, есть одна догадка…

Исключение СМО из системы ОМС

Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ выданного им по итогам июльского заседания государственного совета (п.4.). Для СМО же было бы не плохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.

Почему в системе ОМС за выполнение одинакового стандарта оказания медицинской помощи медицинским организациям платят по-разному, сильно по-разному. Стандарт один, объем медицинской помощи одинаковый, а деньги разные? Даже среди муниципальных, государственных ЛПУ, что уж говорить про частные.

Если честно, все знают почему, и почему так происходит и почему это не правильно, но об этом не принято говорить на верху вслух… а то денег не будет…

Думаю, на такой вопрос со стороны какого-нибудь главного врача «обиженного» муниципального ЛПУ ответ со стороны органа управления очевиден: «потому что».

В адрес же частной организации ответ я услышал гениальный: Вы частная организация, и поэтому должны за компенсацией недостающих затрат для выполнения стандарта обратится к своим учредителям. Это как же надо рассчитать стандарт, что на него денег не хватает? Ну да, ладно, это другой вопрос, допустим, не хватает… Однако, следуя этой логике, следует признать, что и муниципальное ЛПУ также должно за компенсацией недостающих затрат обратится к своим учредителям, т.е. органам исполнительной власти соответствующего уровня.

Справедливости ради надо заметить, что оно так и делает. И орган исполнительной власти в лице органов управления здравоохранением берет эти деньги из системы ОМС, и покрывает ими свой бюджетный дефицит финансирования ЛПУ. Любимым, преданным, лояльным ЛПУ по – больше, кому то по – меньше… В общем, по своей, им понятным только логике, разумеется, «основанной на экономических расчетах»… и принимается это соломоново решение на тарифной согласительной комиссии, состоящей из тех, кто не обижен.

Но, постойте, система же ОМС общая, для всех равнодоступная, фонд же Федеральный ОМС внебюджетный, специально внебюджетным фондом сделанный, чтобы к бюджетным затратам никакого отношения не иметь. А потому в системе ОМС, за счет средств ОМС за одинаковый объем медицинской помощи должны платить одинаковые деньги. Возможно, если их недостаточно, то платят учредители, но это в равной мере касается всех участников … или нет?

Важнейшим моментом в действующей системе ОМС является искаженный принцип формирования тарифа на оплату медицинской помощи

По своей страховой природе, по своей экономической сути, тариф на оплату медицинской помощи – это страховое возмещение. Учитывая, равенство прав граждан застрахованных по ОМС, предполагается равенство страхового возмещения при наступлении идентичного страхового случая (один и тот же пол, возраст, диагноз, территория оказания медицинской помощи).

Учитывая, что стандарты оказания медицинской помощи едины для всех медицинских организаций, легко предположить, что и стоимость тарифа на медицинскую помощь, выполняемую по единым стандартам, должны быть одинаковы. Однако, сегодня тариф на оказание медицинской помощи считается исходя из сметы затрат ЛПУ – чем больше расходов несет ЛПУ, тем больше тариф на оплату в медицинской помощи в данном ЛПУ.

В различных методиках расчета тарифа это маскируется различными способами, но совершенно очевидно: тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС корелируется со сметой затрат бюджетных ЛПУ.

В процесс страхования в системе ОМС имплантирован бюджетный принцип распределения

Это принцип поддерживается региональными и муниципальными органами власти. Это выгодно, за счет средств ОМС покрываются дефициты бюджетного финансирования здравоохранения на региональном, муниципальном уровне. Именно поэтому практически на всех территориях РФ можно встретить негативное отношение со стороны исполнительной власти к частным медицинским организациям. Вхождение в ОМС воспринимается региональными властями как конкуренция за средства ОМС.

И это – правда, так как региональная власть сегодня представляет не интересы системы здравоохранения на территории, а интересы группы ЛПУ находящихся в государственной, областной, краевой, муниципальной собственности. Все, кто конкурирует с бюджетными ЛПУ, конкурирует с органами управления здравоохранения, т.е. с властью.

Как можно конкурировать с властью?

В результате такой конкурентной борьбы власть нарушает принцип равенства прав и возможностей граждан, застрахованных по ОМС. Например: поликлиническое обслуживание (лечение заболеваний по единому стандарту) ребенка в частной поликлинике компенсируется за счет средств ОМС в размере 155,96 рублей (подушевой тариф в месяц), а поликлиническое обслуживание такого же ребенка, по таким же единым стандартам в МЛПУ – 401,61 рублей подушевой тариф в месяц. Что это? Это негативные признаки конкурентной борьбы, ибо с властью конкурировать невозможно. В этой борьбе власть забывает о гражданах живущих на территории, власть думает, только о тех гражданах, кто приносит доход подведомственной ей, власти организациям.

По существу, исполнительная власть в системе ОМС выступает в лице Заказчика – она определяет тарифы и объемы медицинской помощи в системе ОМС, и представителем Исполнителя – она же, через подведомственные ЛПУ, реализует назначенные ей же объемы медицинской помощи, по назначенным ей же ценам. Что бывает в такой ситуации, знают все.

И что же следует сделать?

Если честно, все знают, что в системе ОМС надо бы разделить функции Заказчика и Исполнителя, оставив только у исполнительной власти только функции Исполнителя, но об этом говорить вслух, на верху, не принято… а то денег не будет…

Следует передать функции расчета тарифа на оказание медицинской помощи в системе ОМС с уровня субъекта федерации на федеральный уровень.

• Отменить тарифные комиссии на уровне субъектов РФ, исключить из функций органов управления здравоохранением на уровне субъектов РФ функцию тарифообразования в системе ОМС.
• Производить расчет тарифов за медицинскую помощь исключительно силами Страховщика – Федерального фонда ОМС.

Установить единую на всей территории РФ форму оплаты за медицинскую помощь реализованную в системе ОМС – исключительно в форме «оплата за медицинскую услугу». Иные формы расчетов принимать как производные от выше принятой.

Иными словами, все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню медицинских услуг. При этом, при формировании цены медицинской услуги учитываются территориальные коэффициенты. Таким образом, для всех медицинских организаций, действующих на одной территории стоимость оплаты за медицинские услуги в системе ОМС будет идентичной, что обеспечит и равенство медицинских организаций и равенство граждан застрахованных по ОМС. Что и декларирует система ОМС.

Любые медицинские организации, оказывая медицинскую помощь в системе ОМС, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, т.е. перечнем медицинских услуг входящим в стандарт, по утвержденной федеральным фондом ОМС цене за каждую медицинскую услугу. Оказали медицинскую помощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медицинские услуги, оплаченные Страховщиком – для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно, те услуги, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – оплачивают граждане либо сами, либо через ДМС. Таким образом, станет понятным, что в ОМС платно, что бесплатно.

Вот и все, может быть и не надо рассказывать об этом, там, наверху… а то денег не будет.

 5 375      0

• УМ / ГЛУПОСТЬ. ТАНЕЦ БАЛАНСА
• «НЕ» — архитектор смыслов
• СОГЛАШАТЕЛЬСТВО (парадокс Абилина)
• О государственных и частных клиниках… Государстве и власти
• Средства ОМС не предназначены для содержания (финансирования) медицинских организаций. Это ложное, ошибочное суждение